丰云股票 顽固性呃逆暗藏玄机？一例NMOSD合并原发性干燥综合征的诊疗启示，抗IL-6疗法成关键助力

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如何应对高感染风险的NMOSD患者

极后区综合征作为视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）的6组核心临床症候之一，发生率为16%～43%，临床常表现为顽固性呃逆、恶心、呕吐，可在NMOSD病程早期出现，易误诊为消化系统疾病且常被忽视而延误诊治[1]。原发性干燥综合征（pSS）是以淋巴细胞增殖和进行性外分泌腺损伤为特征的慢性、系统性自身免疫病，与NMOSD并存时，不仅增加诊断复杂度，更对治疗策略提出挑战[2]。本文报道1例以极后区综合征为首发表现的NMOSD且合并pSS患者的诊治经过。患者初期被多次误诊，在确诊为NMOSD后接受伊奈利珠单抗序贯治疗后一直存在咳嗽咳痰及肺部感染情况，在转换为萨特利珠单抗治疗后咳嗽症状消失。通过对该病例的分析，旨在提高临床对这类复杂病例的认识与处置能力，为类似病例的诊疗提供参考。

病例介绍

（一）主诉及现病史

患者，女，35 岁。因“呕吐1个月，言语不利10天，左侧肢体无力3天”入院。

患者1个月前无明显诱因出现恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物），无头晕、头痛、肢体无力等症状，于外院按“消化道疾病“治疗1周（具体治疗方案不详），效果差。转至当地医院继续按消化道疾病治疗6天，仍无缓解，且出现呃逆。出院后自行服用中药后呕吐减轻，但呃逆无变化。10天前再次入住某医院消化内科，当日出现轻度言语不利（吐字不清），次日症状加重并伴饮水呛咳，头颅MRI提示“延髓梗死”，转至神经内科按“急性脑梗死”治疗（具体方案不详），效果仍差。3天前出现左侧肢体无力、左上肢麻木，伴咳嗽咳痰困难、呼吸费力，患者要求转院。在转院途中突发意识障碍及，立即予胸外按压、电除颤、气管插管等抢救后，呼吸心跳及意识逐渐恢复，急诊以“脑干脑炎？”收住入院。

发病以来，患者精神差，食欲差，睡眠及大小便正常，体重无明显变化。患者既往体健，个人史、家族史均无特殊。

（二）入院查体

高级智能：正常。

颅神经：神志清楚，言语清晰，双眼视力正常，眼球活动自如，咽反射减弱，左侧舌肌萎缩。

运动系统：右上肢肌力5级，左上肢及双下肢肌力4级，四肢肌张力正常，四肢腱反射活跃，病理征阴性。

感觉：左侧面部、躯干及左侧肢体浅感觉异常。

共济试验：指鼻试验可完成，跟膝胫试验不能配合。

脑膜刺激征：颈软，克氏征阴性。

病理征：双下肢病理征阳性。

扩展残疾状态量表（EDSS）评分：4.0分丰云股票。

基于病史主要考虑为免疫介导性脑病或脑梗塞，需进一步完善相关检查。

（三）入院后完善相关检查

实验室检查：血常规示红细胞3.57×1012/L、血红蛋白107g/L，均低于正常范围；风湿免疫抗体全套示抗SSA/Ro60 抗体阳性、抗 SSA/Ro52 抗体阳性；泪液及唾液分泌减少；中枢神经脱髓鞘自身抗体示AQP4抗体血清（滴度1:32），脑脊液（滴度1:3.2）；脑脊液检查示常规生化大致正常，IgG指数、IgG合成率升高。

影像学检查：腹部脏器彩超与胸部CT未见明显异常，头颈胸椎MRI提示延髓后份异常信号，未见明显强化。（2024年1月22日）胸部CT示双肺少许炎症，左下肺组织膨胀不全，较前（2024年1月13日）好转。

图1 患者头部MRI结果

其他检查：外周血白细胞、结明三项、病毒全套、T-SPOT及真菌GM试验均无明显异常；脑脊液病毒、细菌、真菌培养及结核杆菌DNA均无明显异常。

（四）诊断

NMOSD：依据为患者为青年女性，亚急性起病，以极后区综合征（恶心、呕吐、顽固性呃逆）为首发表现，逐渐出现延髓受累（言语不利、饮水呛咳）、脊髓受累（左侧肢体无力、感觉异常），头颅MRI提示延髓病变且AQP4抗体阳性（血清滴度1:32、脑脊液滴度1:3.2）。

pSS：依据为患者抗SSA/Ro60、抗 SSA/Ro52抗体阳性，伴泪液、唾液分泌减少。

肺部感染：依据为患者病程中出现咳嗽、咳痰，影像学检查示双肺少许炎症，左下肺组织膨胀不全。

（五）治疗经过

初始治疗：患者先接受甲泼尼龙激素冲击治疗，随后改为口服激素维持治疗，患者双下肢麻木无力及胸背部麻痛症状明显好转；同时辅以护胃、补钾、补钙（以预防激素治疗相关不良反应）、改善循环、营养神经等对症支持措施，并给予抗感染治疗（阿昔洛韦、拉氧头孢）。在此基础上，分别于2024年1月25日、2月9日、7月26日予以伊奈利珠单抗序贯治疗。

调整治疗：2024年7月30日（伊奈利珠单抗治疗后4天）患者出现高热（最高39.8℃）、痰液增多，外周血白细胞、结核感染T细胞检测试验（T-SPOT）、新冠及甲流咽拭子均阴性，肺部CT提示双肺多发肺大疱、结节及炎性感染；支气管镜肺泡灌洗液送检病原微生物检出结核分枝杆菌（浓度较低）及。予利福平、异烟肼抗结核治疗3个月（2024年8月1日~11月1日），但患者仍有咳嗽，胸部CT变化不明显，且仍存在肢体疼痛，要求继续序贯治疗。2025年3月10日，患者开始接受萨特利珠单抗序贯治疗，2个月后咳嗽消失，仅晨起有白痰；2025年5月23日复查头部MRI无新发病灶。

图2 患者接受伊奈利珠单抗治疗后肺部CT结果

病例讨论

极后区综合征可作为NMOSD的首发症状（约占12%），先于脊髓或视神经损害症状出现。当极后区综合征在NMOSD早期阶段独立出现时，患者往往因首发的恶心呕吐症状就诊于消化内科，而消化系统相关检查多呈阴性，直到出现神经功能缺损症状或体征才转至神经科，这一过程极易导致误诊并延误治疗[1]。正如本例患者最初以恶心、呕吐为首发症状，随后出现顽固性呃逆，初期被误诊为消化道疾病；随着病情进展，逐渐出现延髓和脊髓受累表现，包括言语不清、饮水呛咳及肢体麻木等。头颅MRI检查提示延髓梗死，但按急性脑梗死治疗后症状未改善，甚至进一步出现呼吸心跳骤停危及生命，最终通过完善AQP4抗体等检查才确诊为NMOSD。这一案例充分提示，临床中当患者出现极后区综合征时，需警惕NMOSD的可能，应尽早完善相关检查，以减少误诊。

值得注意的是，本例NMOSD患者同时合并pSS。pSS是一种以淋巴细胞增殖和进行性外分泌腺损伤为特征的慢性、系统性自身免疫病，临床上除有涎腺、泪腺功能受损外，可出现多器官多系统受累[2-3]，增加了临床治疗难度。对于二者的共病机制，有研究提出了AQP4和AQP5的表位扩散假说：AQP4 与NMOSD发病密切相关，而AQP5在人的泪腺和唾液腺组织中表达，二者存在50%的共同序列，免疫系统可能攻击这一共同序列，从而导致pSS与NMOSD并存[3]。研究发现在NMOSD患者中，亚洲人种（42%）的脑/脑干受累发生率高于高加索人（23%）和非裔美国人/欧洲人（38%）；且合并pSS的NMOSD患者病情更为严重，预后更差[3]。因此，明确NMOSD的诊断及合并pSS的病情特点后，治疗方案需在有效控制免疫反应与保障用药安全性之间寻求精准平衡。

本例患者在急性期经激素冲击治疗后，先予以伊奈利珠单抗序贯治疗，但治疗期间患者持续存在咳嗽咳痰症状，在完成第三针注射后第4天发热至39.8℃，痰液增多，肺部CT检查提示双肺多发肺大疱、结节、炎性感染，抗结核处理后患者仍持续咳嗽，且有肢体疼痛症状。随后转换为萨特利珠单抗序贯治疗，2个月后咳嗽症状消失，仅晨起有少量白痰，且头部MRI未见新发病灶。这一诊疗转归提示萨特利珠单抗在安全性方面的优势。

多项临床研究结果证实了萨特利珠单抗良好的安全性特征。在SAkuraStar研究中，萨特利珠单抗组无机会性感染的发生；SAkuraSky研究数据显示，萨特利珠单抗组严重感染发生率（5%）低于安慰剂组（7%）[4-5]。SAkuraMoon研究数据更呈现出积极趋势：随着治疗时间的延长，患者感染及严重感染的发生比例逐年下降。萨特利珠单抗的长期安全性优势在上市后数据中得到进一步印证，在3年药物暴露期间患者严重感染累积发生率（3.8%）始终低于美国索赔数据库中的真实世界数据（7.9%），且在治疗第3年时严重感染发生率呈现下降趋势，充分体现了其在长期治疗中的安全性[6]。

专家述评

NMOSD有6组核心临床症候，包括视神经炎、急性脊髓炎、极后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑综合征和大脑综合征。其中以急性脊髓炎、视神经炎为首发表现的患者比例较高，而以极后区综合征等为首发表现的患者比例较低，其临床辨识度仍需提升[1]。本例患者以极后区综合征为首发症状，初期按消化道疾病治疗后症状持续进展，直至出现延髓、脊髓受累的神经功能缺损症状才转入神经科，甚至经历呼吸心跳骤停。这一病例凸显了临床对极后区综合征认识的重要性——对于以消化道症状为突出表现的患者，若常规检查无法明确病因，尤其当症状呈现顽固性特点时，需打破消化系统疾病的思维局限，警惕NMOSD的可能，及时开展多学科协作排查，避免误诊误治。

更值得关注的是，本例NMOSD患者还合并有pSS。临床上以极后区综合征为首发的NMOSD临床并不少见，但合并pSS者罕有报道[7]。NMOSD与pSS同属自身免疫性疾病范畴，二者共病提示自身免疫病谱的重叠可能涉及更深层次的免疫机制关联，且二者共病时，病情更为严重，预后更差。这就要求临床医生在诊断过程中不能满足于单一疾病的确认，而应全面评估患者的免疫状态和器官受累情况，为精准治疗和预后判断提供依据。在萨特利珠单抗III期临床SAkura系列研究中共纳入31例合并干燥综合征、系统性红斑狼疮、桥本氏甲状腺炎、重症肌无力、银屑病和Basedow/Grave's病等自身免疫性疾病的NMOSD患者，结果显示在共病患者人群中，萨特利珠单抗的安全性以及在降低复发方面的疗效与SAkura整体人群保持一致[8]。

从治疗角度来看，本例患者的诊疗过程也为临床决策提供了有益参考。由于pSS和NMOSD均为自身免疫病，患者本身存在免疫系统紊乱，其治疗方案的选择不仅要关注疗效，更需兼顾安全性。本例患者在接受伊奈利珠单抗序贯治疗后出现了咳嗽咳痰及肺部感染，提示耗竭B细胞在一定程度上增加了患者感染风险，转换为萨特利珠单抗治疗2个月后咳嗽症状消失且头颅MRI显示无新发病灶，进一步表明了萨特利珠单抗在感染风险较高的NMOSD患者中具备安全性优势，为这类患者的长期管理提供了新思路。

基于IL-6信号通路在自身免疫/炎症性疾病中的关键致病作用，萨特利珠单抗的临床应用范围并不局限于NMOSD。2025年7月最新发布的《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2025版）》明确指出，萨特利珠单抗单药或联合传统免疫抑制剂可显著延缓AQP4-IgG阳性NMOSD患者的疾病复发时间（Ⅰ级推荐，A级证据），目前已逐渐成为NMOSD序贯治疗首选药物之一[9]。此外《中国重症肌无力诊断和治疗指南（2025版）》也指出萨特利珠单抗作为靶向IL-6R疗法是当前临床上治疗重症肌无力（MG）的生物制剂之一，目前该药物在全身型MG患者的多中心Ⅲ期临床对照试验已完成，初步结果显示患者日常生活能力评分改善显著优于安慰剂[10]。《中国髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病诊断与治疗指南（2025版）》同样推荐IL-6R受体阻断剂可考虑用于预防髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）复发，当前首个评价萨特利珠单抗治疗MOGAD成人和儿童（≥12岁）患者的Ⅲ期临床研究正在开展中[11]，研究结果值得期待。

调研问题：

专家简介

陈敏 博士

郑州大学第一附属医院神经内科副主任医师、博士

河南省卒中学会卒中免疫分会常委

河南省免疫学会神经免疫专业委员会常委

河南省研究型医院学会神经免疫与感染专业委员会委员

中国医师协会神经内科医师分会疼痛与感觉障碍学组委员

河南省卒中学会第一届头痛学会副主委

河南省研究型医院学会头痛与发作性疾病专业委员会常委

郑州市医学会头痛专业委员会副主委

参与国家自然科学基金3项，获院内青年基金1项，获省级课题一项，参与完成河南省科学进步奖1项，发表SCI论文10余篇。

参考文献：

[1]邵冰,楚兰,徐竹,等. 极后区综合征在视神经脊髓炎谱系疾病中的研究进展 [J]. 临床神经病学杂志, 2017, 30 (05): 385-388.

[2]张文, 陈竹, 厉小梅, 等. 原发性干燥综合征诊疗规范[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(9): 1059-1067.

[3]朱政言,汪晴,张钰琦,等. 原发性干燥综合征合并视神经脊髓炎谱系疾病22例临床特点分析 [J]. 河南医学研究, 2020, 29 (36): 6744-6747.

[4]Traboulsee A,Greenberg BM,Bennett JL,et al.Safety and efficacy of satralizumab monotherapy in neuromyelitis optica spectrum disorder:a randomised,double-blind,multicentre, placebo-controlled phase 3 trial[J].Lancet Neurol,2020,19(5):402-412.

[5]Yamamura T,Kleiter I,Fuj ihara K,et al. Trial of satralizumab in neuromyelitis optica spectrum disorder[J].N Engl J Med,2019,381(22):2114-2124.

[6]Benjamin M. Greenberg ,et al.Presented at ECTRIMS, 11–13 October 2023, Milan, Italy. P301.

[7]徐广印.以极后区综合征为首发症状的视神经脊髓炎谱系疾病合并原发性干燥综合征一例[J].中华神经科杂志,2017,50(11):848-850.

[8]Anthony Traboulsee, et al. Satralizumab in patients with neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD) and concomitant autoimmune disease (CAID). 73th AAN Congress. 2021

[9]中华医学会神经病学分会神经免疫学组. 中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南（2025版）[J]. 中华神经科杂志, 2025, 58(7): 687-703.

[10]中华医学会神经病学分会神经免疫学组. 中国重症肌无力诊断和治疗指南（2025版）[J]. 中华神经科杂志, 2025, 58(7): 721-741.

[11]中华医学会神经病学分会神经免疫学组. 中国髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病诊断与治疗指南（2025 版） [J]. 中华神经科杂志, 2025, 58(7): 704-720.

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